Erasmus+. 
The EU teachers’ Community
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Corso per insegnanti
Bertinoro, 19-20 marzo 2016

Modulo di iscrizione

Nome__________________________________  Cognome_______________________________
Luogo di nascita________________________________ Data di nascita_____________
Indirizzo					                       	
Città	___________________________       
Tel.  				    Cell.	_____________________
E-mail   _______________________________________________________________

Scuola _________________________________________________________________

Materia insegnata ________________________________________________________

Mezzo di arrivo a Bertinoro:  ⎕ auto			⎕ treno		

Intendo usufruire della navetta:

	⎕ sabato 19/03/2016 ore 9,00			⎕ domenica 20/03/2016 ore 13,00

⎕ Intendo partecipare anche alla giornata su Mobilitas del 2 aprile a Bologna;

⎕ Intendo partecipare anche alla giornata su Erasmus+ del 16 aprile a Reggio Emilia;

Eventuali note alimentari (incompatibilità, allergie, vegetariano, etc.):

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Cosa si aspetta da questo corso? Motivazioni che la portano ad iscriversi al corso:

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Per gli iscritti è obbligatoria la partecipazione a tutte le tre fasi del percorso formativo (corso a Bertinoro del 19-20 marzo; e-learning; conferenza finale del 25 maggio) e a tutte le attività.

Autorizzo ai sensi di legge d.lgs. n. 196/2003 il trattamento dei miei dati personali da parte del centro Europe Direct Punto Europa Forlì per fini statistici e di rilevamento. 

data				

Firma			     			       

Nota bene: Si prega di allegare copia di un documento di riconoscimento.

La domanda di iscrizione va inoltrata, debitamente compilata, entro e non oltre il 24/01/2016:

•	Per e.mail a: info@puntoeuropa.eu
•	Per fax al n. 0543-374801
•	Di persona presso il centro Europe Direct di Forlì, piazzale Solieri, 1, Forlì (entro il 20/1 ore 14.00)

Per questioni inerenti la domanda rivolgersi al centro Punto Europa Europe Direct: 0543-374807 o 0543-374806, e.mail info@puntoeuropa.eu.