ALL’UFFICIO SCOLASTICO IX
						Ambito Territoriale di  Parma e Piacenza 
						Viale Martiri della Libertà, 15
						43123   -  PARMA  - mail: usp.pr@istruzione.it 

OGGETTO: Esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di secondo      grado – Anno scolastico 2015-2016 - Candidato esterno 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ 

nato/a il _____________ a _________________________________________________________ 

residente  a  _____________________________________________________________________ 

via_______________________________________________n._______cap__________________ 

email _________________________________________________ tel._____________________ 
                  (scrivere chiaro, in stampatello a macchina)

in possesso del seguente titolo di studio o idoneità: _____________________________________ 

______________________________________________________________________________
C H I E D E
di sostenere l’esame di Stato, nell’anno scolastico 2015-2016, in qualità di candidato esterno, presso 
le scuole (indicare almeno tre istituzioni scolastiche in cui intende sostenere l’esame, in ordine di preferenze)
1)	___________________________________________________________________________
2)	___________________________________________________________________________
3)	___________________________________________________________________________
•	corso di studio _____________________________________________________________
•	settore               _____________________________________________________________
•	indirizzo           _____________________________________________________________
•	articolazione     _____________________________________________________________
•	opzione 
Dichiara di scegliere la lingua e/o lingue straniere_______________________________________

Si allegano:
- attestazione di versamento di  € 12,09 su c/c postale n. 1016, relativo alla tassa erariale;
-dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 sul possesso dei requisiti di ammissione all’esame, compresa la residenza, con allegata la fotocopia documento identità. 

data   _____________________

                                                   					  Firma
							__________________________________ 

N.B.: si invita a scrivere (con caratteri del computer e non a mano),  in maniera chiara e leggibile,   
          soprattutto  l’indirizzo mail ed il recapito telefonico e l’indirizzo civico di residenza.