Fac-simile di richiesta per il rilascio del “Libretto sanitario dello sportivo”
per la pratica di attività sportive non agonistiche
Delibera di Giunta regionale del 07/10/2013  n°1418

Scuola/Istituto: ________________________________________________

di: _________________________________

Al Medico / Pediatra dell’alunno/a __________________________________

Ai sensi e per gli effetti della Delibera di Giunta regionale del 07/10/2013  n°1418 si chiede che l'alunno/a venga sottoposto al controllo sanitario di cui alla citata Delibera di Giunta per la pratica di attività sportiva non agonistica e il rilascio / aggiornamento del “libretto sanitario dello sportivo”, per la partecipazione
•	ad attività fisico sportive organizzate dagli organi scolastici nell'ambito delle attività parascolastiche e/o per frequentare le ore di avviamento alla pratica sportiva in orario extra-curriculare;
•	a manifestazioni interscolastiche organizzate esternamente alla Scuola e dopo la fase d’Istituto;
•	ai Giochi Sportivi Studenteschi nelle manifestazioni precedenti a quella Nazionale.

Si precisa: 
•	che l’alunno/a è iscritto e frequentante l’Istituto Scolastico;
•	che lo scrivente accerterà il possesso dell’idoneità alla pratica sportiva non agonistica e riconsegnerà il “libretto sanitario dello sportivo” all’alunno intestatario dello stesso.

Data ___________
		Il Dirigente Scolastico

	timbro 	___________________
	Scuola/Istituto