Modulo C
Modulo di inserimento del formatore del corso (2013/14)

Denominazione del   soggetto erogatore di formazione: 	
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Titolo del corso:  	_____________________________________________________	
Cognome : 	_____________________________________________________	
Nome: 	_____________________________________________________	
E-mail:	_____________________________________________________	
Telefono:	_____________________________________________________	
Indirizzo:	_____________________________________________________	
CAP: 	_____________________________________________________	
Comune:	_____________________________________________________	
Provincia: 	_____________________________________________________	
Qualifica professionale:	
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Sede di servizio:	_____________________________________________________	
Se docente:
(selezionare una sola opzione)	q scuola dell’infanzia
q scuola elementare
q scuola media	q istituto superiore
q docente universitario	
Se altre qualifiche:
(selezionare una sola opzione)	q dirigente scolastico, tecnico o amministrativo
q pedagogista, coordinatore, consulente
q libero professionista
q operatore formazione professionale o agenzie formative
q altro	
Esperienze professio-nali  significative:
(indicare max 2)	_____________________________________________________
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Attività di formazione significative:
(indicare max 2)	_____________________________________________________
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Pubblicazioni:
(indicare max 3)	
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Disponibilità a svolgere funzioni di: 
(selezionare max 2 opzioni)	q progettazione, coordinamento, verifica di attività formative
q attività di docenza in aula e/o in presenza
q funzioni di tutoring, coaching, animazione, esercitazione
q azioni di ricerca, consulenza, assistenza ad esperienze didattiche innovative
q gestione di attività on line (interattività, aula virtuale, ecc.)	
Settori tematici di intervento:
(selezionare max 2 opzioni)	q disciplinare
q metodologico-organizzativo
q organizzativo
q psicologico e relazionali
q giuridico-amministrativo
q altro	
Eventuali ambiti disciplinari:  	
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Area territoriale di disponibilità:
(selezionare una sola opzione) 	q provinciale
q interprovinciale
q regionale
	
Il formatore è già presente nel
database Sisifo:	

q Sì		q No	
Privacy:  	Ai sensi della legge 675/96 (privacy) si autorizza il trattamento pubblico dei dati
ai soli fini della gestione di un servizio informativo per le istituzioni scolastiche
tramite supporti telematici.

Firma						Data

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