MINISTERO dell’ISTRUZIONE, dell’UNIVERSITA’ e della RICERCA
COMITATO OLIMPICO NAZIONALE ITALIANO
PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI

“ALFABETIZZAZIONE MOTORIA NELLA SCUOLA PRIMARIA – a.s. 2012/2013”

In relazione a quanto indicato nella nota MIUR prot.n. 7276 del 22/11/2012 e nella nota USR-ER prot. 16779 del 03 dicembre 2012, il sottoscritto, con la presente, inoltra domanda per svolgere attività di:

LA PRESENTE DOMANDA DEVE ESSERE COMPILATA AL COMPUTER – diversamente non verrà presa in considerazione

ESPERTO		questa domanda deve essere inviata all’Ufficio dell’ambito terr. prov. (cfr. istruzioni)	
(contrassegnare la casella di interesse) 		[INOLTRARE UNA SCHEDA PER OGNI DOMANDA]	
SUPERVISORE		questa domanda deve essere inviata alla Direzione Generale dell’USR Emilia-Romagna (cfr. istruzioni)	

Nome		
Cognome		
Telefono cellulare		
E-mail		
Codice Fiscale		
Luogo e data di nascita		
Indirizzo	specificare se              (domicilio)          o         (residenza)	
Comune		
Provincia		
Via/Piazza e numero		
CAP		
Telefono fisso		

TITOLI DI STUDIO / ABILITAZIONI / SPECIALIZZAZIONI / PREFERENZE / ALTRI

		LAUREA TRIENNALE IN SCIENZE MOTORIE			
		Conseguita presso		il		con punti		
		LAUREA QUADRIENNALE IN SCIENZE MOTORIE			
		Conseguita presso		il		con punti		
		LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE MOTORIE			
		Conseguita presso		il		con punti		
		DIPLOMA I.S.E.F.			
		Conseguito presso		il		con punti		
	
		ABILITAZIONE ALL’INSEGNAMENTO EDUCAZIONE FISICA	SI			NO		
	
		TITOLO DI SPECIALIZZAZIONE PER IL SOSTEGNO	SI			NO		
	
		TITOLI DI PREFERENZA 						
	
		a) già incaricato come ‘esperto’ per il progetto di Alfabetizzazione motoria nell’a.s. 2009/2010 – nella provincia pilota di _________________________	
	
		b) già incaricato come ‘esperto’ per il progetto di Alfabetizzazione motoria nell’a.s. 2010/2011 – nella provincia di _________________________	
	
		c) già incaricato come ‘esperto’ per il progetto di Alfabetizzazione motoria nell’a.s. 2011/2012 – nella provincia di _________________________	

		ALTRI TITOLI ((specificare con data, sede di conseguimento e punteggio)						

			

PARTECIPAZIONE IN QUALITA’ DI DOCENTE / DISCENTE A CORSI SPECIFICI SULL’EDUCAZIONE MOTORIA NELLA SCUOLA PRIMARIA ORGANIZZATI DA :

M.I.U.R.							
LUOGO		Docente/discente
(specificare)		DATA		
LUOGO				DATA		
LUOGO				DATA		
LUOGO				DATA		

C.O.N.I.							
LUOGO		Docente/discente
(specificare)		DATA		
LUOGO				DATA		
LUOGO				DATA		
LUOGO				DATA		

ALTRI							
LUOGO		Docente/discente
(specificare)		DATA		
LUOGO				DATA		
LUOGO				DATA		
LUOGO				DATA		

ESPERIENZE LAVORATIVE DI CONSULENTE / ESPERTO

		Ente/Istituzione sede del progetto/attività		Luogo		Anno	
1)							
2)							
3)							
4)							

ELABORAZIONE DI PROGETTI DI ATTIVITA’ MOTORIA PER LA SCUOLA PRIMARIA

		Ente/Istituzione sede del progetto/attività		Luogo		Anno	
1)							
2)							
3)							
4)							

ALTRE ESPERIENZE NELL’AMBITO DELL’ATTIVITA’ MOTORIA

		Ente/Istituzione sede del progetto/attività		Luogo		Anno	
1)							
2)							
3)							
4)							

Indicare l’area per la quale si chiede di svolgere l’attività di “SUPERVISORE” o di “ESPERTO”:

Regione		
Provincia		
Comune		

Luogo	Data		Firma	

Il sottoscritto …………………………………………………………………….. dichiara che la presente domanda per svolgere attività di ESPERTO è stata presentata nella sola provincia di ………………………………………………………..

	LUOGO  e  DATA	FIRMA
	..................,  ..................	…...................................

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI PARTECIPAZIONE ALLA FORMAZIONE

Il sottoscritto ........................................................................ dichiara che in caso di conferimento di incarico di prestazione d’opera per attività di � ............................................. parteciperà al modulo formativo che si svolgerà nei giorni e nella sede che saranno successivamente comunicati.
     Esperto o Supervisore (indicare funzione richiesta)

	LUOGO  e  DATA	FIRMA
	..................,  ..................	…...................................

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI IMPEGNO ALLA PARTECIPAZIONE ALLE RILEVAZIONI NAZIONALI ON-LINE E AI MONITORAGGI REGIONALI 

Il sottoscritto ........................................................................ dichiara che in caso di conferimento di incarico di prestazione d’opera per attività di � ............................................. assumerà l’impegno alla partecipazione a tutte le attività di rilevazione, nazionali - sul portale on-line, e regionali – secondo le modalità e nelle forme che verranno richieste.
     Esperto o Supervisore (indicare funzione richiesta)

	LUOGO  e  DATA	FIRMA
	..................,  ..................	…...................................

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto autorizza l’Amministrazione al trattamento dei dati personali nelle forme e nei limiti previsti dalla normativa vigente.

	LUOGO  e  DATA	FIRMA
	..................,  ..................	…...................................