Da compilare a cura dell’Istituzione scolastica

Denominazione Scuola _______________________________________________________
di ____________________________________________________

Estremi di acquisizione della domanda Prot. N.____________ del__________

Domanda per la fruizione dei permessi retribuiti per il diritto allo studio (150 ore) per l’anno ______

                                                                                  ALL’UFFICIO SCOLASTICO TERRITORIALE                                                                          
                                                                                            DI PARMA
                                                                                            (per il tramite dell’Istituzione scolastica di         appartenenza)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a________________________________________________ prov.____ il ___________________
in servizio nell’a.s. _______ presso ______________________________________________________
di _________________________________ in qualità di :

Docente: ⁭ Scuola dell’Infanzia			⁭ Scuola Primaria
                ⁭ Scuola Secondaria 1° grado		⁭ Scuola Secondaria di 2° grado
                     Classe di Concorso___________________________________

⁭ Personale Educativo (Convitti Nazionali)

⁭  Personale A.T.A. con qualifica di:_________________________________________________

Con la seguente posizione giuridica 

⁭con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio di n.___ ore, su n. ____ore settimanali;

⁭con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico,(31/08), con prestazione di servizio di n.____ ore su n.___ ore settimanali;

⁭ con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine delle attività didattiche (30/06) con prestazione di servizio di n.____ ore su n.___ ore settimanali;

CHIEDE

Di poter fruire nell’anno solare _______dei permessi per diritto allo studio previsti dall’art.3 del D.P.R. n.395/88 , per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato (1)(2):

⁭ 1 Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento del titolo di studio proprio della qualifica di appartenenza:_________________________________________________________________;

⁭ 2 frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di un diploma di laurea triennale o specialistica (o titolo equipollente) e diploma di istruzione secondaria: ____________________________________________________________________________;
⁭ 3 frequenza di corsi finalizzati al conseguimento del titolo finale dei corsi di specializzazione S.S.I.S. e per l’insegnamento su posti di sostegno e dei corsi di riconversione professionale, titoli di studio di qualifica professionale, attestati professionali riconosciuti dall’ordinamento pubblico:____________________________________________________________________;

⁭ 4 Frequenza di corsi finalizzato al conseguimento di un titolo di studio post-universitario,  purchè previsti dagli statuti delle Università statali o legalmente riconosciute: ________________________
_______________________________________________________________________________;

⁭ 5 Frequenza di corsi finalizzato al conseguimento di altro titolo di pari grado a quello già posseduto, ______________________________________________________________________;

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dei D.P.R n. 445/2000, 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

di essere effettivamente iscritto, entro il termine di presentazione della domanda, al___anno in corso oppure al___anno fuori corso del seguente corso di studi (2) ______________________________________________________  della durata complessiva di anni__ presso(3) Istituto/Università: ______________________________________ per il conseguimento del seguente titolo di studio(4):____________________________________________________________ ;

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio ______________________________________;

•	di avere una anzianità di servizio di anni ___di ruolo e di n.___ anni non di ruolo (5);

•	di avere usufruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni(6): _____________________________________________________________ ;                 

Il/la sottoscritta, ai sensi della Legge n. 193/03, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.

Data,_______________________

VISTO:                                                                       (Firma del richiedente)                                                    
Il DIRIGENTE SCOLASTICO

________________________________                          __________________________________  

Note:
(1)	I corsi finalizzati al conseguimento di titoli di studio o qualificazione professionale, la cui frequenza può dar titolo ai permessi, sono quelli indicati nell’art.3 dei DPR 395/88 di seguito specificati:
-	corsi universitari e post-universitari, questi ultimi purchè previsti dagli statuti delle università statali o legalmente riconosciute, o quelli indicati dagli art. 4, 6 e 8 della legge 341/90;
-	corsi finalizzati al conseguimento di titolo di studio aventi valore legale, di attestati professionali, di titoli di specializzazione riconosciuti dall’ordinamento pubblico;
(2)	Riportare l’esatta denominazione del corso al quale si è iscritti;
(3)	 Riportare per esteso l’esatta denominazione dell’istituzione scolastica frequentata (Scuola, Università, Facoltà, ecc.) con il relativo indirizzo, cui inviare eventuali richieste di conferma delle dichiarazioni rilasciate, specificando per le istituzioni non statali gli estremi del riconoscimento da parte dell’ordinamento pubblico italiano.
(4)	Riportare per esteso l’esatta denominazione del titolo di studio da conseguire.
(5)	L’anno scolastico in corso non si calcola ai fini del calcolo dell’anzianità di servizio.
(6)	Specificare gli anni in cui si è beneficiato dei permessi.