Allegato al Decreto n. 19 del 10.02.2012 

Modello di  domanda di provvidenze 

Al Direttore Generale 
dell’Ufficio Scolastico  Regionale per 
l’Emilia–Romagna 
via de’ Castagnoli n.1
Ufficio II
40126   BOLOGNA

 Oggetto: Richiesta di sussidio ai sensi del  D.D.G. n. 19 del 10.02.2012.

Il/La sottoscritt__ ________________________  nat__ a ________________________________
Il__________________________, residente  a ________________________________________________
in Via ________________________________________________________________________________
e domiciliato a (qualora diverso dalla residenza) _______________________________________________
______________________________________________________________________________________
C.F.________________________________________

CHIEDE

ai sensi del D.D.G. dell’U.S.R. – E.-R.  n. 19 del 10.02.2012,  l’assegnazione di un sussidio  per:

(    ) decesso di _______________________________ (grado di parentela) __________________ 

(    ) malattie ed interventi chirurgici  a carico dei seguenti componenti del nucleo familiare: 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

(    ) di essere dipendente del MIUR in servizio presso  __________________________________________
______________________________________________________________________________________
con la qualifica di  _________________________________________________________________
e contratto a tempo indeterminato/determinato (cancellare l’ipotesi che non ricorre), pagato dal M.E.F. (1) 

(    ) di essere in servizio continuativo dal _________________________________________________

(    ) di essere stato/a dipendente del MIUR in servizio presso ______________________________________
________________________________________________________________________________________
con la qualifica di _________________________________________________________________________
e contratto a tempo indeterminato/determinato (cancellare l’ipotesi che non ricorre), pagato dal M.E.F.  (1) 
e di essere cessato dal servizio in data ______________ per ________________________________________

(    ) di essere familiare di  _________________________________________ il quale era già  dipendente del MIUR, in servizio presso __________________________________________________________________
con la qualifica di  _______________________________________ fino al __________________________

(     ) che il nucleo familiare di cui fa parte è attualmente così composto:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Che alla data del decesso, avvenuto il _________________ a ____________________________ prov. (_____), il nucleo familiare oltre alla persona deceduta aveva la stessa composizione o (cancellare l’ipotesi che non ricorre)   era così composto ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiara altresì:
1.	che l’evento per cui chiede il sussidio si è verificato nell’anno 2010; 
2.	che le spese per cure mediche e di degenza sostenute relativamente ad un’unica malattia grave nell’anno
        2010 ammontano a € _________________, quindi uguali/superiori alla spesa minima fissata in € 3.000.
3.    che la documentazione della patologia diagnosticata è reperibile presso __________________________
       ___________________________________________________

Il/La sottoscritt__ dichiara espressamente che non sussistono, né da parte sua né da parte di altri familiari, analoghe richieste inoltrate, per gli stessi eventi, ad altre Amministrazioni, Enti, Società e Assicurazioni. 

Allega (contrassegnare con  X  i documenti allegati): 

(   ) Copia conforme della dichiarazione sostitutiva unica corredata degli attestati I.S.E. ed I.S.E.E. calcolati sui redditi percepiti nell’anno 2009 o 2010 dall’attuale nucleo familiare.

(    ) originali (o copie conformi) dei seguenti documenti di spesa sostenuta e non rimborsati: 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 (    ) fotocopia di documento di identità.

Il/La sottoscritt__ chiede altresì che il sussidio eventualmente assegnato venga accreditato in: 
(    ) conto corrente bancario N°________________________________________________ intestato al sottoscritto/a BANCA_________________________________________Codice IBAN _______________________________________________

(    )conto corrente postale N°__________________________________________________intestato al sottoscritto/a 
UFFICIO POSTALE di_____________________________Codice IBAN _______________________________________________

Il/La sottoscritt__, consapevole delle sanzioni, civili e penali, nelle quali incorre in caso di dichiarazione mendace, ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445, conferma espressamente che tutte le precedenti dichiarazioni corrispondono al vero.

	Eventuali comunicazioni potranno essere inviate al seguente recapito (indirizzo postale o di posta
elettronica e numero telefonico):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
di cui comunicherà l’eventuale cambiamento.  

	E’ consapevole che l’amministrazione può effettuare verifiche sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate nel presente modulo e richiedere agli Enti interessati direttamente la documentazione ai sensi dell’art.15 della Legge 12 novembre 2011 n.183.

Luogo e data						FIRMA DEL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO  
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Note    
(    ) Contrassegnare con (X) l’opzione d’interesse. 
(1)	Ministero dell’Economia e delle Finanze

Il/La  sottoscritt__ autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili esclusivamente ai fini dell’erogazione del beneficio richiesto ai sensi del D.L.vo n.196/2003.

Luogo e data						FIRMA DEL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO  
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