Al Dirigente dell’Ufficio XIII
Ambito Territoriale per la Provincia di Parma
Viale Vittoria, 33
PARMA

OGGETTO: Domanda partecipazione agli esami di stato a.s. 2011/12 in qualità di candidato esterno da presentare 
                           entro il 30 novembre 2011. Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Art.46 D.P.R. 28/12/00, n° 445) 
il/la ___________________________________________________________________

nat _ a ____________________________________________ il __________________

residente a ___________________________________ Via ______________________

________________________________  Codice Fiscale _________________________ 

Tel. _________________________________  Cell. _____________________________ 

Indirizzo di  posta elettronica  _______________________________________________ 

in possesso dei seguenti titoli di studio pregressi  o idoneità alla frequenza della classe:

(indicare l’ultimo titolo di studio conseguito)
Consapevole delle sanzioni penali  richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
CHIEDE
di essere  ammesso a sostenere l’esame di stato conclusivo del corso di studi  di Istruzione Secondaria Superiore , indirizzo _____________________________________ 

(Precisare l’indirizzo prescelto: classico,scientifico, tecnico, professionale,  specificando se corso ordinario o sperim.)
del corso ordinario                oppure      sperimentale                               

con la seguente lingua straniera ____________________________________________

nella sessione unica dell’anno scolastico 2011/2012 in qualità di candidato privatista 

Autodidatta                o      Preparato da Scuola privata                denominata  

 _______________________________________________________________________                                                                                
(Indicare se autodidatta, se preparato da un istituto privato)

il/la sottoscritto/a   chiede di essere assegnato/a possibilmente ad uno dei seguenti istituti:
  1) _________________________________ 2) ________________________________  

  3) ___________________________________________________.
Inoltre, dichiara di non aver presentato analoga domanda presso altri Uffici Scolastici Provinciali.
Allega copia della ricevuta di versamento della  tassa di iscrizione all’esame di stato di euro 12,09 – (conto corrente n°  1016 Agenzia delle Entrate – tasse scolastiche). Il/la sottoscritto si impegna a presentare all’istituto presso il quale sarà assegnato,  i restanti  documenti concernenti il proprio percorso scolastico 
Parma,_______________  					           FIRMA 
							_________________________________