ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
PER L’EMILIA – ROMAGNA
DIREZIONE GENERALE
VIA DÈ CASTAGNOLI 1 
40126 BOLOGNA

Da redigere in stampatello su carta semplice

AVVERTENZA: La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari  in materia di documentazione amministrativa”. In particolare:
-	i dati riportati dall’aspirante hanno il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’art. 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’art. 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per l’aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità;
-	i competenti uffici dispongono gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dall’aspirante secondo quanto previsto dagli artt. 71 e 72;
-	i dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali all’espletamento della presente procedura di pre-selezione e assumono il carattere di riservatezza previsto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196.

Il sottoscritto

COGNOME E NOME		

LUOGO E DATA DI NASCITA		

RESIDENZA		
				(Città, provincia, cap, via e numero civico)

DOMICILIO
(se diverso dalla residenza)		
				(Città, provincia, cap, via e numero civico)

RECAPITO TELEFONICO		

E-MAIL		

SEDE DI TITOLARITA’		
				(Nome della scuola, indirizzo, comune, provincia)
SEDE DI SERVIZIO		
                                                (Nome della scuola, indirizzo, comune, provincia)

INSEGNANTE DI EDUCAZIONE FISICA
CON CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO DAL....	gg/mm/aa.aa	
				                                                                         (Data di entrata in ruolo)
Dichiara

CHE, IN CASO DI NOMINA, E’ DISPONIBILE A PERMANERE NELLA POSIZIONE ASSEGNATA PER ALMENO 3 ANNI	

CHE NON SUSSISTONO I CASI DI INCOMPATIBILITA’ DI CUI ALL’ART. 60 DEL DPR 10 GENNAIO 1957, N.3 RICHIAMATO NEL BANDO.	

CHE, IN CASO DI NOMINA, NON ASSUMERA’ E SI DIMETTERA’ DA INCARICHI INCOMPATIBILI DI CUI ALLA NOTA PROT. NUM. 2626/2002 OVVERO NON SVOLGERA’ INCARICHI “IN TUTTI I CASI NEI QUALI LA CARICA DELL’ENTE, DELL’ORGANISMO O DEL SOGGETTO CHE CONFERISCE L’INCARICO, COMPORTI LA CURA DI UNA SFERA DI INTERESSI RIFERIBILE AL SETTORE DI ATTIVITA’ PROPRIO DEI COORDINATORI DI EDUCAZIONE FISICA, DAL MOMENTO CHE LA NECESSARIA INTERAZIONE CON TALI SOGGETTI COMPORTEREBBE CONFUSIONE DI INTERESSI”.	

CHE, IN OGNI CASO, PROVVEDERA’ A CHIEDERE ESPLICITA AUTORIZZAZIONE AL DIRETTORE GENERALE PRIMA DI ASSUMERE OGNI INCARICO ESTERNO	

Chiede

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI PRE-SELEZIONE A POSTI DI COORDINATORE PROVINCIALE DI EDUCAZIONE FISICA E SPORTIVA PRESSO GLI UST DELLA REGIONE EMILIA- ROMAGNA, DISPONIBILI NEGLI ANNI SCOLASTICI 2011-2012, 2012-2013, 2013-2014, PER LA PROVINCIA __________________________________________
UNA EVENTUALE ALTRA PROVINCIA ___________________________________

A tal fine dichiara il possesso dei seguenti titoli valutabili

TITOLI DI SERVIZIO
                                                                                                     (compilazione a cura del dichiarante)
1	Servizio prestato nelle scuole di ogni ordine e grado
Punti 2 per anno di servizio (compreso quello in corso)	MAX P.20	ANNI
	PUNTI	
2	Utilizzazione presso gli Uffici dei CSA o del MIUR
Punti 1 per utilizzazione annuale (compresa quella in corso)
Punti 0,3 per frazione di utilizzazione superiore a 29 giorni	MAX P.5	ANNUALE
⁭

FRAZIONI 
⁭
	PUNTI	
3	Servizio di collaboratore del capo di istituto (in aggiunta al punteggio previsto sub 1)
Punti 0,2 per anno	MAX P.2	ANNI	PUNTI	

4	Direttore tecnico o responsabile delle attività sportive scolastiche (in aggiunta al punteggio previsto sub 1)
Punti 0,2 per anno	MAX P.2	ANNI	PUNTI	
	TOTALE TITOLI SERVIZIO				

TITOLI RELATIVI A INCARICHI O A FUNZIONI
                                                                                                                        (compilazione a cura del dichiarante)
5	Capo delegazione di rappresentative sportive studentesche nazionali ai campionati ISF 
Componente Commissione tecnica di disciplina sportiva ai campionati ISF
Punti 1 per manifestazione	MAX P.2	NUMERO DI MANIFESTAZIONI	PUNTI	
6	Membro di commissioni nazionali o provinciali costituite dal MIUR anche in applicazione del protocollo MIUR-CONI del 5/6/2002
Commissioni nazionali punti 0,3 per anno o frazione di anno
Commissioni provinciali punti 0,2 per anno o frazione di anno	MAX P.3	ANNI COMMISSIONI NAZIONALI
⁭
ANNI COMMISSIONI PROVINCIALI
⁭
	PUNTI	
7	Membro di Commissioni nazionali, regionali o provinciali costituite per l’organizzazione delle attività sportive
Commissioni nazionali o regionali punto 0,2 per anno o frazione di anno
Commissioni provinciali punti 0,1 per anno o frazione di anno 	MAX P.3	ANNI COMMISSIONI NAZIONALI O REGIONALI
⁭

ANNI COMMISSIONI PROVINCIALI
⁭
	PUNTI	
8	Organizzazione di manifestazioni sportive studentesche nazionali, interregionali, regionali dei giochi sportivi studenteschi (non cumulabili con il punto 2)
Punti 0,5 per manifestazione	MAX P.4	MANIFESTAZIONI	PUNTI	
9	Docente delle attività sportive scolastiche (in aggiunta al punteggio previsto sub 1)
Punti 0,5 per anno	MAX P.5	ANNI	PUNTI	
10	Presidente o membro di giunta del CONI provinciale o di Federazione sportiva nazionale, regionale, provinciale, di Enti promozionali
Punti 0,5 per anno	MAX P.1	ANNI	PUNTI	
11	Membro di commissione di concorso a cattedre o abilitante per docenti di Educazione fisica
Punti 1 per concorso	MAX P.2	CONCORSI	PUNTI	
12	Direttore   o docente  in  corsi di aggiornamento    inerenti all’attività  motoria, fisica   e sportiva,  l’orientamento,   la dispersione   scolastica,  le educazioni   varie,   le problematiche giovanile, organizzati dall’Amministrazione centrale o periferica del M.I.U.R., dall’Università o dall’I.R.R.E.
Punti 0,5 per corso	MAX P.4	CORSI	PUNTI	
13	Incarichi di insegnamento o di direzione tecnica presso Facoltà universitarie e/o ISEF
Punti 0,5 per anno	MAX P.2	INCARICHI	PUNTI	
14	Assistente (esclusi i volontari) presso Facoltà universitarie e/o I.S.E.F. 
Punti 0,2 per anno	MAX P.2	ANNI	PUNTI	
15	Membro del Consiglio Scolastico Distrettuale, Provinciale, Nazionale del M.I.U.R., membro del consiglio direttivo I.R.R.E.
Punti 0,5 per anno	MAX P. 2	ANNI	PUNTI	
	TOTALE TITOLI INCARICHI				

TITOLI DI STUDIO E CULTURA
                                                                                                    (compilazione a cura del dichiarante)
16	Diploma ISEF o Laurea in Scienze Motorie
conseguito fino a punti 104 p.6
conseguito fino a punti 108 p.8
conseguito fino a punti 110 con lode p.10	MAX P.10	PUNTEGGIO DI DIPLOMA O LAUREA	PUNTI	
17	Altre lauree
Punti 3 per laurea	MAX P.9	N. LAUREE	PUNTI	
18	Titoli di specializzazione o di perfezionamento universitari
durata biennale: p. 2 per titolo
durata annuale:  p. 1per titolo	MAX P.4	N. TITOLI BIENNALI
⁭
N. TITOLI ANNUALI
⁭	PUNTI	
19	Abilitazioni ad insegnamenti diversi da Educazione Fisica
Idoneità in concorsi a cattedre
Punti 0,5 per abilitazione o idoneità	MAX P.0,5	ABILITAZIONE O IDONEITA’	PUNTI	
20	Titoli di qualificazione tecnico-sportiva (allenatore, tecnico, giudice, arbitro, cronometrista) rilasciati dalle Federazioni Sportive nazionali riconosciute dal CONI
A livello provinciale o regionale p. 0,1
A livello nazionale p. 0,2	MAX P.2	PROVINCIALE/ REGIONALE
⁭
NAZIONALE
⁭
	PUNTI	
	TOTALE TITOLI DI STUDIO E CULTURA DAL PUNTO 16 AL PUNTO 20		
			
	TOTALE DEI TITOLI PRESENTATI 
DAL PUNTO 1 AL PUNTO 20		
			
21	Pubblicazioni o prodotti multimediali, software, attestati da idonea certificazione, pertinenti l’attività motoria, l’orientamento, la dispersione scolastica, l’ed. alla salute e le problematiche giovanili
Punti da 2 a 3 per ciascuno	MAX P.7	N.B. L’ELENCO DETTAGLIATO DI QUANTO RIFERITO AI PUNTI 21 E 22 DEVE ESSERE ALLEGATO ALLA PRESENTE DOMANDA, FIRMATO IN ORIGINALE.
IL RELATIVO PUNTEGGIO SARA’ ATTRIBUITO DALLA COMMISSIONE.	
22	Articoli su riviste specializzate pertinenti l’attività motoria, l’ed. alla salute e le problematiche giovanili
Punti da 0,5 a 2 per ciascuno di essi	MAX P.6		
	TOTALE A CURA DELLA COMMISSIONE			

Il/la sottoscritto/a …………. ai sensi della Legge n. 675 del 31/12/1996, autorizza l’Ufficio Scolastico Regionale per l’Emilia - Romagna ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura di pre-selezione di cui alla presente domanda.

N. B.  LA  RICHIESTA  DEVE  ESSERE PRESENTATA FIRMATA IN ORIGINALE

	           Firma autografa per esteso e leggibile   
                         	 _________________________________________ 
Data ___________________