AL DIRIGENTE UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER L’EMILIA ROMAGNA
			AMBITO TERRITORIALE PER LA PROVINCIA DI PARMA UFF. XIII

Oggetto : dichiarazione personale ai fini dei trasferimenti ( mobilità del Personale della Scuola a.s. 	    2011/2012.

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………….nato/a 
………………………………………………. ( …………. )  il ……………… , titolare di scuola ………………………………….  in servizio presso …………………………………………………

D I C H I A R A

Sotto la propria responsabilità ai sensi delle disposizioni contenute nel D.P.R. 28/12/2000 n. 445, così come modificato ed integrato dall’art. 15 della legge 16/01/2003, n. 3 ;

1) di essere  ÿ celibe/nubile          ð coniugato/a 	     ð divorziato/a            ÿ  separato/a 
									           (giudizialmente/contestualmente 
								                            con atto omologato )   ( 1 )	

2) composizione del nucleo familiare ……………………………………………………………......................…………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3)    ð  che il/la  sig./ /ra ……………………………………………………………………nato/a ……...…………………………………………….. ( ……… )  il …………………….    residente a …………………………………….. via ………………………………….., n. ……… con iscrizione anagrafica dal …………………..  ( 2 )  ha il seguente grado di parentela con il /la sottoscritto/a	 e
ne chiede il ricongiungimento ; 

4)     ð  di essere genitore di figli minori : 
cognome e nome ……………………………………. nato/a a ……………………………………………….
il……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….

5) ð   di essere stato/a trasferito/a quale soprannumerario/a dalla scuola/istituto ………………………………………………………………………………………………………………….
nell’anno scolastico …………………… e di avere richiesto, per ogni anno del settennio successivo ( 3 ) con istanza di trasferimento, il rientro nella scuola/istituto di precedente titolarità;

6)  ð  di avere superato un pubblico concorso ordinario per titoli ed esami bandito in data ………………………………… ; 

7)      ð  di avere superato i seguenti ulteriori concorsi pubblici ( solo per mobilità professionale ) ;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8)      ð  di essere in possesso dei seguenti titoli culturali ( riportare gli estremi di conseguimento di : diplomi di specializzazione post laurea, diplomi universitari , corsi di perfezionamento universitari di durata non inferiore ad 1 anno , ulteriori diplomi di laurea, dottorato di ricerca ) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9)       ð  di avere partecipato ai nuovi esami di stato negli aa.ss. ……………………c/o gli istituti 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10) ð  avendo chiesto di beneficiare del punteggio  aggiuntivo previsto dalle tabelle di valutazione del Titolo I  - Anzianità di servizio , lettera D) , di non avere presentato, per un triennio a decorrere dalle operazioni di mobilità per dall’a.s. . 2000/01 all’a.s. 2007/2008, domanda trasferimento e/o passaggio provinciale ( o pur avendola presentata l’ha revocata entro i termini ) ; 

ovvero
 
ð	avendo già acquisito il punteggio nella domanda di mobilità, di mantenere il diritto ai 10 punti ( per il personale docente  ) ovvero 40 punti  ( per il personale A.T.A. ), non avendo ottenuto il trasferimento o il passaggio di ruolo provinciale o l’assegnazione provvisoria.

data ……………………………….
										FIRMA
								…………………………………………

Note :

( 1 ) da documentare ;
( 2 ) residenza da almeno 3 mesi antecedenti la data di pubblicazione dell’O.M.  relativa ai     trasferimenti del personale della scuola ;
( 3 ) per i movimenti relativi all’a.s. 201/2012 il quinquennio decorre dall’a.s. 2006/2007