Dichiarazione sostitutiva di certificazione     	     UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE EMILIA ROMAGNA UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
(Provincia di) __________________________
I__/L__  sottoscritt__  __________________________________nat__ a _________________________il___________ 

DOCENTE scuola dell’infanzia/primaria ______________ (specificare: Sc. Comune, Sostegno, Spec. Lingua S.)
Titolare presso______________________________________________________________________
In servizio nell'anno scolastico corrente  presso________________________________________________

DOCENTE scuola media/ istituto di secondo grado  classe di concorso______  / sostegno  __________________
Titolare presso______________________________________________________________________
In servizio nell'anno scolastico corrente  presso________________________________________________ 
Visto il C.C.N.I.  concernente la mobilità  del personale della scuola e  l'O.M. relativa alla mobilità per il prossimo anno scolastico, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 DPR n. 445/ 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3/2003 e art. 15 della L183/2011.
DICHIARA
Ai sensi dell'art. 46 del  DPR n. 445/2000 come modificato ed integrato dalla L. n.3/2003 e dall’art. 15 della L.183/2011:
•	Di essere_____________________________________ (indicare lo stato civile/in caso di unione civile indicare il n. di registrazione dell’atto e il Comune  - La separazione consensuale va documentata con atto omologato dal tribunale)
•	Di avere numero ____ figli che compiono i 6 anni entro il 31 dicembre del corrente anno
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Di avere numero _____ figli di età superiore ai 6 anni  ma che compiono i 18 anni entro il 31 dicembre del corrente anno, ovvero per ogni figlio maggiorenne che risulti totalmente o permanentemente inabile a proficuo lavoro
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Che la persona con cui chiede di ricongiungersi nel comune di ________________ ivi residente dal _________  è:
Nome		Cognome		nato a			il                        grado di parentela
_______________	 _________________       __________________   ____________     ____________________
•	Di aver superato un pubblico concorso per esami a posti di insegnamento nella scuola bandito da ___________________ con OM/DM/DDG n. ______ del ___________ cl. concorso _____ (1) con punti ______ e con superamento della prova facoltativa di lingua  straniera ________________________ (2)
•	Ulteriore/i Concorso/i pubblico/i  di livello pari o superiore a quello di appartenenza (specificare tutti i dati come sopra) ____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
•	 (NEL CASO DI PASSAGGIO DI RUOLO O DI CATTEDRA) Di essere in possesso, di: 
1.	Titolo di studio (4) _________________________ conseguito presso ________________________ in data __________
2.	Di essere in possesso dell'abilitazione per l'insegnamento di _______________________________ Cl. Conc.  _____
conseguita il ____________ ai sensi OM/DM/DDG n. ________ del _____________ con punti________________ (1)
.    di avere / non aver a superato il periodo di prova.
•	Di essere in possesso, oltre al titolo di studio attualmente necessario per l'accesso al ruolo di appartenenza (Trasferimenti) o per l'accesso al ruolo richiesto (Passaggi), di:	
Titolo  (3) ________________________conseguito presso ________________________________ in data ___________
•	Di essere in possesso del Diploma di Specializzazione/Perfezionamento biennale in _____________________ conseguito in corsi post Laurea previsti dagli Statuti - DPR 162/82 - L.341/90 – D.M. 509/99 presso l'Università di _______________________________ facoltà di _______________________________ in data ___________________
•	Di essere in possesso del Diploma universitario in ______________________________ conseguito presso l'Università agli studi di ______________________________  facoltà di _________________________ in data ________________
•	Di aver frequentato nell'anno acc. ___/___ presso l'Università di ___________________ facoltà di ____________ il corso di perfezionamento/Master di I° o II° livello in ______________________ di durata ANNUALE - con 1500 ore di impegno e 60 CFU riconosciuti  (dall’a.a. 2005/06)  e di aver superato la prova finale in data _________________
•	Di aver conseguito in data _______ il titolo "Dottorato di ricerca" in __________________ presso _______________
•	Di aver partecipato negli aa.ss. ______________ al nuovo esame di stato in qualità di ____________________ (5)
•	Di essere in possesso  di certificazione C1 (CLIL – di cui alla lett. I  Tab. valutazione CCNI)  
•	 Di essere in possesso  di ATTESTATO di frequenza (con comp. ling.  B2  -  lett. L Tab. valutaz. CCNI)
•	Di essere in possesso del Diploma di Istituto Magistrale conseguito il ________ presso ___________________ (2)
•	Di aver frequentato, nell'anno scolastico ____/_____ , un corso di aggiornamento di lingua straniera compreso nel piano attuato dal Ministero Pubblica Istruzione  (2)
•	Di essere in possesso del titolo di studio specifico ( Diploma Ist.Magistrale/Scuola Magist.) conseguito il _______ presso ______________________ e dell'Abilitazione specifica per la Scuola dell’Infanzia conseguita il ____________ presso ____________________ ai sensi OM/DM/DDG n. ________ del _____________ con punti _____________ (6)
•	Di essere in possesso del titolo di Specializzazione Monovalente/Polivalente  per l'insegnamento su posti di sostegno UDITO/VISTA/PSICOFISICO nell'ordine della scuola  DELL’INFANZIA/PRIMARIA/SECONDARIA  conseguito il ______________ presso _____________________________ ai sensi _________________________ (7)
•	Di essere utilizzato nel corrente anno scolastico presso   (1)  ___________________________________________ per l'insegnamento di ____________________________________ Cl.Conc. ________ e di essere titolare presso ______________________________ per l'insegnamento di ________________________________ Cl.Conc. _____
•	Di essere stato utilizzato nello stesso posto/ classe di concorso  per anni _____ e precisamente negli anni scolastici ______________________________________________________________________________________________ (8) 
•	Che ha maturato i seguenti anni di servizio nei corsi serali/nei corsi per l’istruzione e la formazione dell’età adulta:
aa. scol. _________________________________________________________________________________________
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.vo n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _______________                                   Firma (9)  _____________________________________________
Note:
1. Solo docenti medie/superiori	2. Solo insegnanti elementari	3. Indicare il titolo: Laurea (almeno quadriennale) in ….. , Diploma di Acc. Belle Arti/Conservatorio	
4. Indicare il prescritto  titolo  per  il passaggio di ruolo o di cattedra ( laurea)	
5. Presidente, Commissario Esterno/Interno, docente di sostegno all'alunno che sostiene l'esame (dal 1998/99 AL 2000/01)	
6. Passaggio di ruolo Scuola dell’Infanzia	
7.  Specificare se conseguito ai sensi art. 325 D.L.vo 297/94 o DPR. 970/75	
8.  Solo per i passaggi di ruolo. Specificare il numero di anni (almeno 180 gg.) e la sede di utilizzo.  	
9.  La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la normale certificazione richiesta o destinata ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano.