Allegato A
Al Dirigente scolastico
dell'Istituto ____________________________
Via ________________________
Cap ______    ________________________

Oggetto: MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE.

SOGGETTO/ENTE/_______________________________________________________________VIA _____________________________________________________CAP___________________
CITTA’_____________________________________________________ PROV. ______________
TEL ___________________________E-MAIL _________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA____________________________________________________
RAPPRESENTANTE LEGALE
NOME ________________________________COGNOME_______________________________ QUALIFICA _____________________________________________________________________ NATO A ___________________________________________ IL __________________________ RESIDENTE A ___________________________________________________________________ IN VIA/PIAZZA __________________________________________________________________ CODICE FISCALE _______________________________________________________________  TELEFONO cell._________________________ e-mail __________________________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione di  Soggetti  pubblici o privati  al fine di realizzare  corsi di formazione linguistico-comunicativi nelle province dell'Emilia-Romagna indicate nell'avviso pubblico, secondo le specifiche di cui al Decreto Dipartimentale Prot. n. 864 del 05-08-2015 per la LINGUA INGLESE :
( ) per n. ______ corsi di cui alla nota DGPER n. 28710 del 07-09-2015
nella seguente SEDI di preferenza:
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________
A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci:

DICHIARA

1. Di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
2. Di non essere sottoposto a procedimenti penali pendenti;
3. Di prestare consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003;

SI IMPEGNA

- a svolgere, fin dall’assegnazione dell’incarico, i compiti e le funzioni previste all'art. 2 dell'avviso pubblico di selezione;
- ad accettare, senza riserva alcuna,  tutte le condizioni  previste dal Bando 

DICHIARA INOLTRE:

•	che il SOGGETTO FORMATORE risponde ai requisiti di cui all'art. 3 dell'avviso pubblico di selezione, come da curriculum allegato);

•	che le attività formative sono affidate a personale docente che risponde ai requisiti di cui all'art. 3 dell'avviso pubblico di selezione, come da elenco e curricula allegati;

•	che la proposta formativa (allegata alla presente) è conforme ai contenuti del Decreto direttoriale prot. n. 864 del 05-08-2015;

•	che il preventivo finanziario (allegato) è conforme a quanto previsto dai Decr. Dir. 864/2015 e DGPER n. 28710/2015.

ALLEGA

1) Nominativo e curriculum vitae del direttore dei corsi;
2) elenco dei docenti, formatori e tutor, da impegnare nei corsi, corredato di curriculum vitae;
3) Proposta formativa contenente gli elementi essenziali del percorso didattico che si intende realizzare, conforme ai criteri contenuti nel Decreto Direttoriale prot. n. 864 del 05/08/2015, con l'indicazione di eventuali esperienze formative pregresse realizzate dalla struttura;
4) preventivo finanziario dei costi da sostenere, distinto per ogni corso e secondo le tipologie previste dall'avviso pubblico.

Luogo e data ___________________                             
Firma
____________________________ 
(obbligatoria a pena di nullità della domanda)