Denominazione, sede e codice dell’Istituto Scolastico richiedente Oppure carta intestata

IMPORTANTE: indicare recapito telefonico e n. di fax per successive comunicazioni

									ALL'UFFICIO PROVINCIALE  D.T.T. 
di BOLOGNA – Reparto Patenti

DELEGA AD AGIRE PRESSO GLI SPORTELLI M.C.T.C.

..l.. sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a ............................................................................... (..........) il …………………………………………………., Dirigente scolastico dell’Istituto in intestazione (*)

con la presente DELEGA il signor /la signora:

cognome ................................................................... nome ...................................................................
nato/a a ............................................................................... (..........) il ....................................................
munito/a del documento di riconoscimento in corso di validità (che dovrà essere esibito in originale al funzionario addetto allo sportello):
documento ........................................................................... n° ..............................................................
rilasciato da ........................................................................ il ..............................................................

a presentare le richieste d’esame  per il conseguimento del certificato di idoneità tecnica per la guida dei ciclomotori che hanno svolto i corsi di cui all’art. 116, comma 11 bis, del c. di s. presso il proprio Istituto scolastico.

(*) allegare fotocopia di un  documento di riconoscimento  in corso di validità.

                                                                                                                           IL DELEGANTE

.............................................., lì ......................................                  ......................................................

PAT. 66 clm – 20.02.2004