Denominazione, sede e codice dell’Istituto Scolastico richiedente Oppure carta intestata

IMPORTANTE: indicare recapito telefonico e n. di fax per successive comunicazioni
	
Elenco N. _______________________

Data ____________________________	

															ALL'UFFICIO PROVINCIALE  D.T.T. 
di BOLOGNA – Reparto Patenti

Oggetto: Elenco dei candidati per il conseguimento del certificato di idoneità tecnica per la guida dei ciclomotori che hanno svolto i corsi di cui all’art. 116, comma 11 bis, del C. di S. 

Il sottoscritto, Dirigente scolastico dell’ Istituto in intestazione, CHIEDE l’effettuazione degli esami in oggetto per i sotto elencati candidati che hanno regolarmente frequentato il corso prescritto dalle norme vigenti, tenutosi presso questo Istituto,  le cui domande sono allegate al presente elenco: 

N	NOMINATIVO CANDIDATO	
DATA DI NASCITA	
LUOGO DI NASCITA (COMUNE E PROVINCIA)	N°
CODICE FISCALE	N° ISCRIZIONE REGISTO FREQUENZE	DATA INIZIO CORSO	DATA FINE CORSO	
01									
02									
03									
04									
05									
06									
07									
08									
09									
10									
11									
12									
13									
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24									

Responsabile del corso è il sig. __________________________________________________
Si precisa che gli esami verranno sostenuti presso la sede dell’istituto scolastico (*) __________________________________________________
________________________________________________________________ 
Si rimane in attesa di conoscere la/e data/e di esame .

(*) da compilare solo nel caso in cui si chiede di sostenere le prove d’esame presso la sede di altro Istituto scolastico 												

Nome Cognome e firma del Dirigente Scolastico
_______________________________________
Per ricevuta:       data ________________  
          														
firma e timbro dell'ufficio __________________										Timbro della scuola

PAT. 63 clm csa – 20.02.2004