Istituzione Scolastica

Riservato all'Ufficio  D.T.T. - Protocollo

DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI
IDONEITA' PER LA GUIDA DEI CICLOMOTORI
(Art. 116, commi 1bis e 11bis, del Codice della Strada – D. M. 30/06/2003)

Il/La sottoscritt_ ___________________________________________________________
 					(cognome)                                                 (nome)
Nat_ a ___________________________________________ (________) _____________
					(Comune)                                          (Provincia)		(Stato)
il ______/ ______/ _________ Codice Fiscale ___________________________________

Residente__________________________________________(________) _____________
				(Comune)				      (Provincia)     	(CAP)
Via/Piazza _______________________________________________ N. ______________

C H I E D E

Di essere ammess_ a sostenere l’esame per il conseguimento del certificato di idoneità per la guida dei ciclomotori.
Il/La sottoscritt_ dichiara di aver sostenuto il corso di preparazione presso (indicare l’Istituto Scolastico)  ______________________________________________________________________ __________________________________ terminato in data _______/________/________
Il/La sottoscritt_ , consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.15, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.

_________________, _______/_______/__________
       (luogo)                                            (data)

					Firma del Richiedente__________________________
									(firma per esteso e leggibile)

(*) Firma del Tutore ___________________________ __________________________
(cognome e nome in stampatello)                   (firma per esteso e leggibile)

(*) Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità	

ESITO DELL'ESAME		
DATA	SEDE	ESITO	ESAMINATORE	

PAT. 60 clm csa - 20.02.2004 (1° pagina)

Nota per l’esaminatore: in caso in cui il candidato fosse respinto occorre restituire al candidato stesso l’attestato di versamento sul c/c postale n. 4028 non ancora annullato dall’Ufficio Provinciale D.T.T.  e l’eventuale attestato di frequenza al corso

c/c 4028
da annullare a cura dell'Ufficio Provinciale D.T.T. all'atto dell'inserimento dell'esito oppure da restituire al candidato nel caso in cui non superi l'esame

	

c/c 9001
da annullare a cura dell'Ufficio Provinciale D.T.T. all'atto del protocollo 

	

c/c 4028
da annullare a cura dell'Ufficio Provinciale D.T.T. all'atto del protocollo	

PAT. 60/R clm csa – 20.02.2004 (2° pagina)